Хирургическое лечение глаукомы

Глаукома — это заболевание, которое сопровождается повышением уровня внутриглазного давления (ВГД). Главная его опасность — постепенное разрушение зрительного нерва, что в итоге приводит к необратимой слепоте. На начальном этапе какие-либо признаки заболевания могут отсутствовать, но со временем снижается острота зрения, а также сужаются его поля. Поскольку симптомы появляются постепенно, человек не всегда связывает их с конкретным заболеванием, считая проблемы со зрением проявлением возрастных изменений или следствием длительной зрительной нагрузки. Диагноз может стать случайной находкой при плановом посещении специалиста.

Глаукома не поддаётся полному излечению, но процесс ее прогрессирования можно замедлить и успешно его контролировать. После постановки  диагноза лечение обычно начинается с медикаментозной  терапии, то есть с назначения глазных капель, которые позволяют снизить ВГД и нормализовать отток внутриглазной жидкости (ВГЖ). В определённых случаях врач может сразу рекомендовать хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению

Основная цель хирургического метода — добиться нормализации уровня ВГД, улучшить отток водянистой влаги и сохранить зрительные функции². После оперативного вмешательства у пациентов появляется возможность реже применять глазные капли или вовсе обойтись без них на некоторое время. Эффект  может сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от типа операции, возраста и стадии глаукомы. Иногда требуется повторное вмешательство⁵.

Основные показания к проведению операции²:

• неэффективность других методов лечения, то есть невозможность достижения нормального ВГД при помощи медикаментов и лазера;
• высокий уровень внутриглазного давления, который поддается коррекции только хирургическим путем;
• невозможность применения иных методов лечения, например из-за несоблюдения пациентом медицинских предписаний доктора или невозможности соблюдения рекомендаций (например при аллергической реакции на глазные капли).

Хирургическое лечение при глаукоме может быть направлено либо на создание альтернативной системы оттока внутриглазной жидкости, либо на нормализацию циркуляции внутриглазной жидкости. Решение о необходимости хирургического вмешательства принимает врач на основании динамики заболевания. Специалист учитывает форму глаукомы, стадию, скорость прогрессирования заболевания, уровень ВГД, состояние зрительных функций и общее состояние пациента².

Как проводится хирургическое лечение глаукомы

Операции выполняются планово, амбулаторно, под местной или регионарной (вид обезболивания, который «отключает» чувствительность какой-либо части тела или мышц) анестезией. Процесс, как правило, длится не более 1 часа. Уже через несколько часов человек может покинуть больницу.

Виды антиглаукомных операций²

• Непроникающие, например непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ).

Операция позволяет создать дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости при открытоугольной глаукоме без полного вскрытия глазного яблока. Хирург делает небольшой разрез, расширяет канал, через который циркулирует внутриглазная жидкость, а также устанавливает дренаж, который препятствует рубцеванию в зоне разреза.

Преимущество метода в том, что он более безопасный и менее травматичный. Такую операцию можно выполнять одновременно с операцией по удалению катаракты (помутнение хрусталика). При правильном выполнении риски потенциальных осложнений достаточно малы. Срок восстановления минимальный — всего несколько дней. Однако есть и минусы: это достаточно сложная методика, а эффект не так выражен, по сравнению с проникающей хирургией.

• Проникающие, например трабекулэктомия или гониотомия (при врожденной глаукоме).

Как и при НГСЭ, формируется дополнительный путь оттока ВГЖ. Разница с непроникающей хирургией в том, что в этом случае глазное яблоко вскрывается, выполняется отверстие в радужной оболочке. К подобным операциям прибегают при более развитой стадии глаукомы или в том случае, если вмешательство повторное. Здесь также могут применяться разные типы дренажей из биоматериалов (силиконовые, коллагеновые и др.), препятствующих рубцеванию.

При проведении проникающих операций выше риск развития осложнений (чрезмерная фильтрация жидкости через созданный путь оттока, воспаление, кровоизлияния), появления катаракты, однако эффект от них более выраженный и сохраняется дольше.

• Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги, например иридэктомия.

При иридэктомии офтальмолог-хирург формирует отверстие или в редких случаях несколько отверстий  в радужной оболочке, через которые жидкость может свободно циркулировать. Такой тип хирургического вмешательства применяется при закрытоугольной глаукоме.

• Операции, снижающие выработку водянистой влаги, например циклокриокоагуляция.

Проводится обычно при запущенной, терминальной стадии глаукомы или при неэффективности других операций. Методика предполагает, что при помощи криозонда убирают часть структуры, продуцирующей внутриглазную жидкость. В результате сокращается объем вырабатываемой влаги.

Подготовка к операции

Предоперационный осмотр предполагает полное обследование у врача-офтальмолога: определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, оценка полей зрения и состояния зрительного нерва и т.д. Кроме того, обследование должно включать терапевтический контроль для исключения противопоказаний, очагов воспаления и инфекций (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки и другие — весь перечень анализов предоставит врач). Стоит сообщить обо всех принимаемых препаратах и хронических заболеваниях.

Дополнительно перед операцией может потребоваться консультация стоматолога, оториноларинголога или другого специалиста. Например, если у пациента сахарный диабет, его направят к эндокринологу.

Возможно, офтальмолог перед операцией посчитает нужным заменить гипотензивные глазные капли на препарат с другим активным компонентом.Также необходимо продолжать принимать лекарства, которые используются на постоянной основе. Есть исключения, о которых врач проинформирует заранее.

Не нужно забывать, что при глаукоме важна коррекция образа жизни. Особенно актуальны эти правила накануне операции. Следует отказаться от:

• алкоголя;
• чрезмерных физических нагрузок;
• нагрузок на глаза (сократить до минимума работу за компьютером, чтение).

Важно высыпаться и отдыхать, чтобы снизить психоэмоциональное напряжение. Утром в день операции необходимо вымыть голову и избегать использования косметики для лица. С собой в клинику рекомендуется взять солнцезащитные очки, чтобы воспользоваться ими при выписке.

Антиглаукомная операция не требует сложной подготовки, однако следует отнестись к ней серьезно и ответственно.

После операции

Восстановительный период занимает в среднем 10-14 дней. Врач составляет индивидуальный график осмотров. Обычно визиты к специалисту планируют на следующий день после операции, через 2 недели и через месяц.

Важно неукоснительно соблюдать все рекомендации врача. Среди них могут быть, например, такие:

• Закапывать капли в оперированный глаз строго по предписанию врача (доктор может назначить профилактические инстилляции антибиотика, чтобы избежать проникновения инфекции, а также противовоспалительные препараты).
• Носить глазную повязку (дома — примерно первые 3 дня, на улице — 7-10 дней).
• Пользоваться солнцезащитными очками, если яркий свет вызывает дискомфорт.
• Соблюдать правила гигиены — не мочить оперированный глаз при умывании до полного заживления (можно протирать кожу вокруг глаза влажным ватным тампоном), не тереть оперированный глаз руками, перед закапыванием капель мыть руки.
• Мыть голову можно примерно через 7 дней.
• Уменьшить нагрузку на глаза — отказаться от вождения автомобиля, просмотра телевизора, активного использования компьютера и гаджетов.
• В течение 10 дней после операции спать следует на стороне здорового глаза.
• Отказаться от работы в наклон, не поднимать тяжести.
• Избегать продуктов, способных вызвать нарушение пищеварения, слишком соленой пищи, отказаться от употребления алкоголя и курения.

Какими могут быть осложнения и как их избежать

Практика показывает, что операции при глаукоме переносятся хорошо. Но возможны и осложнения — как интраоперационные, так и послеоперационные^3,4:

• воспаление структур глаза (в том числе эндофтальмит — гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока);
• гифема — кровоизлияние в переднюю камеру глаза, в пространство между радужкой и роговицей;
• цилиохориоидальная отслойка — отслойка сосудистой оболочки глаза;
• вторичная гипотония (чрезмерное снижение внутриглазного давления);
• катаракта — помутнение хрусталика;
• жалобы на нарушения зрительного восприятия (блики, темные пятна и др.).

Исход операции зависит от мастерства хирурга, от запущенности процесса на момент обращения за медицинской помощью и от многих других факторов. Чтобы снизить риск осложнений, важно соблюдать все рекомендации врача по подготовке к операции и в период восстановления.

Несмотря на то что в большинстве случаев при хирургическом лечении удается добиться длительного снижения ВГД, некоторым пациентам приходится назначать гипотензивные препараты или выполнять повторную операцию. Основная проблема хирургии глаукомы — это временный характер ее эффекта из-за рубцевания созданных путей оттока ВГЖ. При этом чем больше операций проводится, тем больше становится площадь рубца, тем выше риск развития осложнений.

Уменьшить вероятность повторного вмешательства или отсрочить его позволяет нидлинг. Это процедура, в ходе которой с помощью иглы прокалывают созданные в ходе операции пути оттока внутриглазной жидкости. Она направлена на улучшение оттока ВГЖ по созданным путям. Это вмешательство является минимально инвазивным способом активации зоны операции6.

Важно внимательно относиться к здоровью органов зрения, не пренебрегать регулярными осмотрами у офтальмолога даже тем, кто здоров. О профилактике глаукомы мы подробнее рассказали в статье «Профилактика глаукомы: это возможно?». Чем раньше получится выявить заболевание, тем более благоприятным будет прогноз, а значит, удастся достигнуть замедления прогрессирования болезни.