Причина глаукомы у пациентов с сахарным диабетом
Термином «сахарный диабет» принято обозначать группу заболеваний, при которых повышается уровень сахара в крови. Если диабет не лечить, то уровень глюкозы в крови таких пациентов всегда будет выше нормы.
Когда человек потребляет продукты, содержащие углеводы (и не только сладости, но и хлеб, фрукты и другие углеводные блюда), глюкоза из пищи попадает в кровоток. Оттуда она должна проникнуть в клетки организма, где будет расщепляться и обеспечивать их необходимой энергией. Однако не все клетки могут получить глюкозу напрямую. Клетки мышц, например, нуждаются в получении сигнала от инсулина — гормона, который вырабатывается поджелудочной железой.
Инсулин действует как ключ, который открывает клетки для проникновения глюкозы: инсулин прикрепляется к специфическим рецепторам на поверхности клетки и активирует специальный транспортный механизм, который перемещают сахар внутрь клетки. Однако у больных диабетом этот процесс нарушен. В их организме инсулина либо вырабатывается недостаточно, либо он отсутствует полностью. В результате глюкоза не может попасть в клетки и остаётся в крови, что приводит к повышению ее уровня в крови.
Но как эта особенность организма влияет на глаукому? Давайте разбираться.
— Повышенное внутриглазное давление (ВГД)
Одной из ведущих причин глаукомы является повышение внутриглазного давления , которое повреждает зрительный нерв. У пациентов с сахарным диабетом отмечается более высокая частота повышенного ВГД. Это может быть связано с нарушением обмена веществ в тканях глаза, что приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть (так называется дренажная структура глаза, через которую происходит отток жидкости)1.
— Диабетическая нейропатия и кровоснабжение зрительного нерва
Диабетическая нейропатия — это одно из осложнений диабета, при котором поражаются нервы. Поскольку зрительный нерв, как следует из его названия, тоже представляет собой нервную ткань, он тоже ей подвержен, может быть нарушена передача сигналов по нервному волокну, повреждается их структура. А еще диабет может вызывать микрососудистые изменения, например, микроаневризмы и капиллярную непроходимость, ухудшающие кровоснабжение зрительного нерва .
— Диабетическая ретинопатия
Диабетическая ретинопатия — одно из самых серьезных осложнений диабета, она обусловлена изменениями в сосудах сетчатки. Эти изменения приводят к развитию неоваскуляризации (формированию новых сосудов) радужки и угла передней камеры глаза, в результате чего перекрывается отток внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление, и становится возможным развитие самой сложной формы этого заболевания — неоваскулярной глаукомы2.
— Эндотелиальная дисфункция и гибкость сосудов
Эндотелий — это внутренний слой сосудов, который регулирует сосудистый тонус и проницаемость. У пациентов с диабетом эндотелий часто повреждён, что становится причиной образования тромбов, нарушения кровотока в глазах и повышению ВГД. Снижается эластичность сосудов, они становятся ломкими, что приводит к нарушению кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки.
Особенности глаукомы на фоне сахарного диабета
Глаукома на фоне сахарного диабета обладает рядом особенностей, которые делают ее более сложной для диагностики и лечения по сравнению с глаукомой у пациентов без диабета. Перечислим некоторые особенно важные нюансы.
Пациенты с диабетом имеют более высокий риск развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) по сравнению с общей популяцией. Некоторые исследования показывают, что диабет ассоциируется с повышенным внутриглазным давлением, которое является основным фактором риска ПОУГ. Кроме того, изменения в микроциркуляции и обменных процессах, характерные для диабета, способствуют повреждению зрительного нерва, ускоряя прогрессирование глаукомы3.
Часто при диабете глаукома прогрессирует быстрее за счет одновременного воздействия целого комплекса факторов: и повышенное ВГД, и диабетическая ретино- и нейропатии. Как следствие быстрее наступает слепота4. Именно поэтому пациентам с диабетом требуются более частые консультации офтальмолога и коррекция зрения.
Порой у таких пациентов наблюдается сочетание диабетической ретинопатии и катаракты (частичное или полное помутнение хрусталика), которое затрудняет диагностику глаукомы. Да и сами изменения в сетчатке на фоне диабета могут маскировать признаки глаукомы, что является причиной ее позднего выявления.
Еще один нюанс — лечение глаукомы у пациентов с диабетом может потребовать больших усилий, чем у пациентов без него. Это связано с нарушением микроциркуляции и кровоснабжения глаза, повышенным риском развития воспаления и изменениями непосредственно в сетчатке и зрительном нерве. Часто у пациентов с диабетом при назначении стандартной медикаментозной терапии не достигается желаемый результат, им требуются более агрессивные методы лечения, включая лазерную терапию или хирургическое вмешательство.
Поговорим о лечении подробнее.
Лечение глаукомы при сахарном диабете
Как лечат заболевания, связанные с повышенным ВГД, сужением полей зрения и постепенным ухудшением питания зрительного нерва, если в анамнезе пациента присутствует еще и диабет?
Медикаментозная терапия при глаукоме
Основная цель медикаментозного лечения глаукомы — снижение внутриглазного давления (ВГД) для предотвращения повреждения зрительного нерва. Какие препараты для этого используют?
- Простагландины (например, латанопрост, биматопрост). Эти препараты способствуют повышению оттока внутриглазной жидкости, они обычно хорошо переносятся, но у пациентов с диабетом могут повышать риск воспалительных осложнений.
- Бета-блокаторы (тимолол). Действие этих препаратов направлено на снижение выработки внутриглазной жидкости. При этом их применение у пациентов с диабетом требует осторожности, потому что они могут маскировать симптомы гипогликемии (низкого уровня сахара в крови).
- Ингибиторы карбоангидразы (например, дорзоламид, бринзоламид). Эти средства тоже способствуют сокращению выработки внутриглазной жидкости. Они могут использоваться как местно, так и системно, и, как правило, хорошо переносятся пациентами с диабетом.
- Агонисты альфа-адренорецепторов (бримонидин). Действие этого типа препаратов комплексное: они способствуют как сокращению выработки внутриглазной жидкости, так и улучшению ее оттока. А еще они обладают нейропротекторным действием, то есть, поддерживают здоровье зрительного нерва. Но у пациентов с диабетом при применении этих препаратов следует более тщательно следить за уровнем сахара в крови5.
Какие препараты, назначаемые при диабете, могут оказывать воздействие на состояние пациента в контексте глаукомы?
Во-первых, это инсулин. Пациенты с инсулинозависимым диабетом могут сталкиваться с колебаниями уровня сахара, которые негативно сказываются на ВГД. Именно поэтому строгий контроль за нормальным уровнем глюкозы в крови помогает достичь стабилизации ВГД.
Во-вторых, важно учитывать назначение других групп сахароснижающих препаратов, например, метформин, который является одним из наиболее распространенных препаратов для лечения диабета 2 типа. Он обладает антиоксидантным действием, полезным для зрительного нерва.
Все пациенты с глаукомой и сахарным диабетом должны регулярно проходить диспансеризация у офтальмолога.
Хирургическое лечение глаукомы при сахарном диабете
Хирургическое вмешательство требуется, когда медикаментозная терапия неэффективна или глаукома быстро прогрессирует. Но всегда следует помнить, что хирургическое лечение для пациентов с диабетом ассоциировано с высоким риском воспалительных осложнений и формированием рубцов.
Проводятся следующие виды вмешательств:
- Лазерная трабекулопластика для улучшения оттока внутриглазной жидкости.
- Трабекулэктомия — наиболее распространенная операция при глаукоме, направлена на создание нового пути оттока внутриглазной жидкости.
- Операции MIGS (минимально инвазивная хирургия глаукомы) минимально травмируют ткани глаза и сокращают послеоперационный период.
Как избежать серьезных проблем со зрением при диабете?
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), раннее обнаружение глаукомы позволяет предотвратить до 90% случаев потери зрения.
Ранняя диагностика — ключевой фактор в предотвращении прогрессирования глаукомы и сохранении зрения. Рекомендуется проходить полное офтальмологическое обследование не реже одного раза в два года, а для групп риска (к которым относится не только диабет, но, и, например, генетические факторы — наследственность) — скрининг ежегодно или чаще.
Крайне важно контролировать уровень сахара в крови и принимать назначенное эндокринологом лечение. Высокий уровень глюкозы в крови повреждает мелкие кровеносные сосуды в сетчатке и ведет к развитию грозного осложнения — диабетической ретинопатии, что может затруднить диагностику глаукомы.
Таким образом, важно при диабете, контролировать уровень глюкозы в крови, регулярно посещать эндокринолога и офтальмолога, вести здоровый образ жизни и внимательно следить за любыми изменениями в зрении. Раннее выявление и своевременное лечение глазных осложнений диабета помогут сохранить зрение и качество жизни.
- Zhao YX, Chen XW. Diabetes and risk of glaucoma: systematic review and a Meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Ophthalmol. 2017 Sep 18;10(9):1430-1435.
URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5596230/ - Билецкая В.А., Липатов Д.В., Фролов М.А., Казакова К.А. НЕОВАСКУЛЯРНАЯ ГЛАУКОМА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ — СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // Сахарный диабет. 2021. №4.
- Zhou M, Wang W, Huang W, Zhang X (2014) Diabetes Mellitus as a Risk Factor for Open-Angle Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 9(8): e102972
- Braha, A., Simion, A., Timar, R., & Timar, B. (2024). Factors Associated with Increased Intraocular Pressure in Type 2 Diabetes Patients. Journal of Clinical Medicine, 13(3), 676.
- Липатов Д. В., Чистяков Т. А., Кузьмин А. Г., Баутина Ю. В., Туховская М. В. Диабетическая глаукома: особенности клиники и лечения // Эндокринная хирургия. 2011. №1.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diabeticheskaya-glaukoma-osobennosti-kliniki-i-lecheniya